日本スポーツ振興センター

【日本スポーツ振興センター申請用紙については、こちらからダウンロード、印刷してご使用できます】

◆「災害共済給付制度」のお知らせ➡災害共済給付制度.pdf

◆学校でけがをしたときは➡学校でけがをしたときは.pdf

◆手続きの流れ➡手続きの流れ.pdf

◆本人と保護者が記入する書類➡災害報告書(本人及び保護者用).pdf  本人及び保護者向け説明.pdf

◆医療等の状況(別紙3(1)医療機関用)➡医療等の状況3(1).pdf

◆医療等の状況(別紙3(3)柔道整復師用)➡医療等の状況3(3)柔道整復師用.pdf

◆医療等の状況(別紙3(4)はり師・きゅう師用)➡医療等の状況3(4)はり・灸用.pdf

◆調剤報酬明細書(別紙3(7)処方箋薬局用)➡調剤報酬明細書3(7).pdf

◆治療用装具・生血明細書(別紙3(6))➡治療用装具・生血明細書3(6).pdf

 ※治療の必要上、関節用装具、コルセット、サポーター等の治療用装具を要した場合に、医師に証明していただくものです。

◆高額療養状況の届➡高額療養状況の届.pdf     記入例➡高額療養状況の届(記入例).pdf

 ※1か月の医療費が7,000点(70,000円)以上の医療費の請求の際には「高額療養状況の届」が必要となりますので印刷してご利用ください。 

 ※なお、届出及び課税証明書等を提出する際は、封筒に「学校名、生徒氏名、療養月〇月分」を明記し、封入してご提出ください。

◆受診した月から2年間請求を行わなかった場合は、時効により給付が受けられなくなりますので、速やかに保健室に提出してください。

◆保健室でも用紙を配布しております。本人が直接、保健室まで用紙を取りにきてください。

※ 引用先:独立行政法人日本スポーツ振興センター 学校安全Web(https://www.jpnsport.go.jp/anzen/)